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お名前※
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お問い合わせの種類
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性別
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年代
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都道府県
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お電話番号※
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例) 03-1234-5678
ご連絡先：
※お電話で確認をさせていただく場合がございますので日中に連絡が取れる番号をお知らせください。
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担当者からのご連絡方法
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電話を選択の方は担当者からの連絡希望時間帯をお選びください。
平 日：
土曜日：
日曜日：
※内容を確認次第、必ずこちらからご連絡差し上げます。
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ご予約希望日時
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月 日 時間：
※ご予約希望お申込み後、担当者よりご連絡差し上げます。ご連絡によるお打ち合わせにて、正式なご予約日の設定をさせていただきますのでご了承ください。
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ご希望コース1
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ご希望コース2
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ご希望オプション
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※2つ以上の複数コース・オプションの組み合わせも可能です。料金はそれぞれを合算したものとなります。
（例）シグネチャーフェイシャル105分+フットマッサージ30分
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ご予約希望内容
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お客様がご希望又はお悩みの内容（複数選択可）
■その他ご相談されたいお悩み、具体的な症状などございましたらご記入ください。
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アンケート
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このホームページをどこで知りましたか？（複数選択可）
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雑誌名
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その他のお問い合わせ
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その他のお問い合わせ・ご連絡事項などがありましたらご記入ください。
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