【TMJ個人情報ご相談フォーム】
個人情報に関する苦情および相談を含むお問い合わせの場合はご連絡ください。
※相互リンクの依頼や営業などは受け付けておりません

「※」の項目は、入力必須項目です。
その他の項目は任意です。
■お問い合わせをされる方について
お問い合わせをされるのは、どなたですか。
「本人」「代理人」いずれかを選択してください。
本人/代理人※

■本人情報入力欄
お問い合わせをされるのが「本人」の場合、本人の情報を、以下にご入力ください。
本人：お名前※
本人：フリガナ(全角カタカナ)※ 全角カタカナで入力してください。
本人：生年月日※ 西暦年 月 日
本人：電話番号(ﾊｲﾌﾝなし)※ 確認事項がある場合、弊社よりご連絡いたします。
本人：メールアドレス
本人：郵便番号(ﾊｲﾌﾝなし) 書面の郵送が必要な場合の送付先を以下にご入力ください
書面の郵送が不要な場合はご入力の必要はありません。
本人：都道府県
本人：市区町村
本人：ビル/マンション名

■代理人情報入力欄
お問い合わせをされるのが「代理人」の場合、ご本人からの委任状が必要です。
弊社より、委任状の用紙を送付いたしますので、代理人の方の情報を、以下にご入力ください。
代理人：お名前
代理人：フリガナ(全角カタカナ)
代理人：郵便番号(ﾊｲﾌﾝなし)
代理人：都道府県
代理人：市区町村・番地
代理人：ビル/マンション名
代理人：電話番号(ﾊｲﾌﾝなし) 確認事項がある場合弊社よりご連絡いたします。
代理人：メールアドレス

■訂正等を行った場合の通知手段
個人情報の訂正等を行った場合に弊社よりご連絡いたします。
ご連絡の手段として希望される方法をご選択ください。
通知手段
※郵送やメールでの連絡をご希望の場合、本人情報入力欄に入力された宛先にご連絡します。
入力がない場合、ご連絡いたしません。

■ご相談内容
ご相談内容をできるだけ詳しく入力してください。
代理人からのご相談の場合、委任状到着次第対応させていただきます。
弊社からの折返しのご連絡をご希望の場合、日時ご指定のご要望には副いかねることがあります。
予めご了承ください。
タイトル※
ご質問・ご相談※

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。
送信ボタンを押すと確認画面に移ります。

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【個人情報の利用目的】
本サイトにご記入いただいた個人情報は、以下に示す利用目的の範囲内で利用いたします。
なお、入力いただいた個人情報を第三者に提供することはありません。

[収集した個人情報の利用目的]
・収集した情報を社内関係者へ共有するために利用します。
・状況の説明を伺うための連絡手段として利用します。
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