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登録フォーム

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なお、一時保存等はできませんので、あらかじめ文章作成ソフトなどで入力内容を作成してから入力することをお勧めいたします。
サイエンスメンタープログラム 申請登録フォーム
申請者名
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申請者ふりがな
注)名字と名前の間に全角スペース
生年月日 西暦年 月 
性別        
学校名
学年
自宅住所  例)107-0052
 

市区町村


市区町村以降
TEL
注)携帯電話など連絡がとりやすい番号を入力して下さい。
例) 090-1234-5678
E-mail
注)ご入力いただいたE-mailアドレスに、登録番号をお送りいたします。
メールが届かなかった場合は、恐れ入りますが違うE-mailアドレスで再度ご登録願います。
E-mail(確認用)
保護者氏名
注)名字と名前の間に全角スペース
保護者E-mail
履修済科目 理科に関する履修済み科目(年間の授業を受け終わった科目)を選択してください。
                                       
その他、工業高等専門学校等で上記以外の理科に関する履修科目があれば、下記に記入してください。
履修中科目 理科に関する履修中の科目(現在授業を受けている科目)を選択してください。
                                       
その他、工業高等専門学校等で上記以外の理科に関する履修科目があれば、下記に記入してください。
研究分野                    
分野が複数にまたがる場合、複数回答可
その他を選択した場合は、こちらのボックスに分野を入力してください。
グループ研究者 グループ研究の場合は、代表者・メンバーの記入をお願いいたします。例)○○ ○○(○年生)、○○ ○○(○年生)、○○ ○○(○年生)
研究タイトル
※タイトルが書けない場合は、あなたが明らかにしたい事、やってみたい事を50字程度でまとめて書いてください。
研究の詳細 ・以下の項目についてできるだけ詳しく記入してください。800字〜1000字程度
●研究で明らかにしたい内容・項目
●研究計画(手法、年間の予定、研究費の使途)
●研究のきっかけ
●これまでの準備状況(すでに関連研究等に取り組んでいる場合に記入してください)
応募動機 ・サイエンスメンター事業に応募した理由を記入してください。また、メンターへ期待することを記入してください。(200字〜400字程度)
自己PR 500字程度で自己PRを記入してください。
課外活動 学校でのクラブ活動、学校以外の活動(習い事等、あれば)
過去の研究 ・今までに行った他の研究などがあれば、入力してください。小中学校の時に行っていた場合はその内容も入力してください。(400〜800字程度)
ポスターや研究内容のレジュメ等がありましたら、ファイル添付も可能です。ファイルのサイズは9000キロバイト以下にしてください。
メンター希望者 参考までに、自分のメンターになってもらいたい専門研究者の方がいたら名前を挙げてください。
第一希望
第二希望
第三希望
アンケート1 ・サイエンスメンター事業のことをどこで知りましたか?(複数回答可)
                               
アンケート2 ・普段読むメディア名を教えてください。
雑誌:
SNS:
Webサイト:
新聞:


入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。