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エントリーフォーム

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・所要時間は30〜60分です。
一時保存はできませんので、あらかじめテキストエディタなどで文書を作成してから入力することをお勧めいたします。
サイエンスメンタープログラム エントリーフォーム
保護者の同意 本プログラムへの応募について、保護者の同意を得ていますか?

   
個人情報の取扱い 本プログラムにおいて取得する個人情報については、本会の個人情報保護方針に則り、適切に取り扱います。いただいた個人情報は、以下の点に使用しますので、ご同意いただきますようお願いいたします。

・メンティとして採択された場合は、お名前・所属校名・研究課題等の研究に関することを公表します。
・選考及びメンタリングのために、審査員とメンターに個人情報の一部を提供します。

   

同意していただける場合は、以下の項目をご入力下さい。
研究タイトル
応募者名
注)名字と名前の間に全角スペース
応募者ふりがな
注)名字と名前の間に全角スペース
生年月日 西暦年 月 
性別        
学校名
学年
自宅住所   半角で入力してください。 例)107-0052

 
都道府県


市区町村


市区町村以降
TEL
注)携帯電話など連絡がとれる番号を入力して下さい。
例) 090-1234-5678
E-mail
注)ご入力いただいたE-mailアドレスに、完了メールをお送りいたしますので、kikakuあっとまーくjss.or.jpからのメールを受信できるように設定をお願いします。
E-mail(確認用)
保護者氏名
注)名字と名前の間に全角スペース
保護者E-mail
履修済科目 理科に関する履修済み科目(年間の授業を受け終わった科目)を選択してください。
                                       

その他、上記以外の理科に関する履修科目があれば、下記に記入してください。
履修中科目  理科に関する履修中の科目(現在授業を受けている科目)を選択してください。
                                       

その他、上記以外の理科に関する履修科目があれば、下記に記入してください。
応募動機 ・応募動機を記入してください。(200字〜400字程度)
動画感想 ・次の動画のいずれかを鑑賞し、感想を書いてください。(200〜400字程度)
もしも地球が立方体だったら前編(15分)
もしも地球が立方体だったら後編(17分)
このプログラムをどうやって知ったか  
 
 
 
 
      
 
 
      


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