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サイエンスメンタープログラム　エントリーフォーム
保護者の同意※	本プログラムへの応募について、保護者の同意を得ていますか？はい
個人情報の取扱い※	本プログラムにおいて取得する個人情報については、本会の個人情報保護方針に則り、適切に取り扱います。いただいた個人情報は、以下の点に使用しますので、ご同意いただきますようお願いいたします。・メンティとして採択された場合は、お名前・所属校名・研究課題等の研究に関することを公表します。・選考及びメンタリングのために、審査員とメンターに個人情報の一部を提供します。同意します。同意していただける場合は、以下の項目をご入力下さい。
該当項目の選択※	個人研究グループ研究研究相談※ ※研究相談を選択した方は、応募動機の欄に相談したいことを記入してください。
研究タイトル※
応募者名※※	注）名字と名前の間に全角スペース ※グループ研究の場合は代表者１名を応募者としてください。
応募者ふりがな※	注）名字と名前の間に全角スペース
生年月日※	西暦年月日
性別※	男女
学校名※
学年※
自宅住所　※	半角で入力してください。　例）107-0052 〒都道府県市区町村市区町村以降
TEL※	注）携帯電話など連絡がとれる番号を入力して下さい。例) 090-1234-5678
E-mail※	注）ご入力いただいたE-mailアドレスに、完了メールをお送りいたしますので、kikaku@jss.or.jpからのメールを受信できるように設定をお願いします。すぐに完了メールが届かない場合は、kikaku@jss.or.jpまでご連絡ください。（Gmailをご利用の場合特にご注意ください）
E-mail（確認用）※
保護者氏名※	注）名字と名前の間に全角スペース
保護者E-mail
履修済科目	理科に関する履修済み科目（年間の授業を受け終わった科目）を選択してください。科学と人間生活物理基礎物理化学基礎化学生物基礎生物地学基礎地学理数探求基礎理数探求上記以外の「理数」「情報」の履修科目や、その他の研究に関連する履修科目があれば、記入してください。
履修中科目	理科に関する履修中の科目（現在授業を受けている科目）を選択してください。科学と人間生活物理基礎物理化学基礎化学生物基礎生物地学基礎地学理数探求基礎理数探求上記以外の「理数」「情報」の履修科目や、その他の研究に関連する履修科目があれば、記入してください。
応募動機※	・応募動機（研究相談の場合は、相談したいこと）を記入してください。（200字～400字程度）
動画感想※	・次の動画のいずれかを鑑賞し、感想を書いてください。（200～400字程度）もしも地球が立方体だったら前編（15分）もしも地球が立方体だったら後編（17分）
このプログラムをどうやって知ったか	学校の担任からの紹介部活の顧問からの紹介部活の先輩からの紹介友人からの紹介上記以外の紹介者学校で掲示されていたポスターその他
他の助成金への応募	研究費を助成する他のプログラムに応募したことがある場合は、いつ・どんなプログラムに応募したか書いてください。また、今後応募する予定があれば、いつ・どんなプログラムに応募するか書いてください。

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