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サイエンスメンタープログラム　エントリーフォーム
保護者の同意※	本プログラムへの応募について、保護者の同意を得ていますか？はい
個人情報の取扱い※	本プログラムにおいて取得する個人情報については、本会の個人情報保護方針に則り、適切に取り扱います。いただいた個人情報は、以下の点に使用しますので、ご同意いただきますようお願いいたします。・メンティとして採択された場合は、お名前・所属校名・研究課題等の研究に関することを公表します。・選考及びメンタリングのために、審査員とメンターに個人情報の一部を提供します。同意します。
研究倫理※	SMPでは研究を始める前に、研究倫理について理解を深めることを求めます。一般財団法人公正研究推進協会が作成した研究倫理の教材（中等教育における研究倫理：基礎編および実践編）を必ずご一読ください。中等教育における研究倫理：基礎編および実践編の両方を読み、研究倫理について理解を深めました。
該当項目の選択※	個人研究複数名による研究の代表者研究相談
研究タイトル※
応募者名※※	※名字と名前の間に全角スペース
応募者ふりがな※	注）名字と名前の間に全角スペース
生年月日※	西暦年月日
性別※	男女
学校名※
学年※
自宅住所　※	半角で入力してください。　例）107-0052 〒都道府県市区町村市区町村以降
TEL※	注）携帯電話など連絡がとれる番号を入力して下さい。例) 090-1234-5678
E-mail※	注）ご入力いただいたE-mailアドレスに、完了メールをお送りいたしますので、kikaku@jss.or.jpからのメールを受信できるように設定をお願いします。すぐに完了メールが届かない場合は、kikaku@jss.or.jpまでご連絡ください。（Gmailをご利用の場合特にご注意ください）
E-mail（確認用）※
保護者氏名※	注）名字と名前の間に全角スペース
保護者E-mail
動画感想※	・次の動画のいずれかを鑑賞し、感想を書いてください。（200～400字程度）もしも地球が立方体だったら前編（15分）もしも地球が立方体だったら後編（17分）
このプログラムをどうやって知ったか	学校の担任からの紹介部活の顧問からの紹介部活の先輩からの紹介友人からの紹介上記以外の紹介者学校で掲示されていたポスターその他
他の助成金への応募	研究費を助成する他のプログラムに応募したことがある場合は、いつ・どんなプログラムに応募したか書いてください。また、今後応募する予定があれば、いつ・どんなプログラムに応募するか書いてください。

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